液氮冷凍手術(shù)方法
液氮罐
1 注入法
病變位于長(zhǎng)骨者,冷凍時(shí)盡可能使用充氣止血帶。暴露病變區(qū)后,在骨壁上開窗,并將腫瘤組織盡量刮凈,直至骨腔內(nèi)無肉眼可見的腫瘤組織為止。將液氮經(jīng)漏斗直接注入骨腔,充分冷凍,緩慢復(fù)溫,反復(fù)3次。
2 漏斗法
在骨破壞最明顯或軟組織腫塊最大的一側(cè)充分顯露腫瘤后,把漏斗直立于腫瘤上,使其開口端與腫瘤表面緊密接觸以防漏液,注液氮于漏斗中,漸而腫瘤組織形成一個(gè)以漏斗開口端為中心的冰球。約冷凍5min,冰球達(dá)最大限度時(shí)停止冷凍,鑿去或刮除凍結(jié)的腫瘤組織。復(fù)溫后再通過漏斗往刮腔注液氮冷凍,刮除,復(fù)溫,再冷凍,共3次。直至去除所有腫瘤組織達(dá)正常髓腔及骨壁為止。以后處理同注入法。
3 浸泡法
按廣泛切除操作游離腫瘤及病骨。膝部切斷交叉韌帶及側(cè)副韌帶而使膝關(guān)節(jié)解脫,在肩部則將肩關(guān)節(jié)解脫,用雙層滅菌的薄塑料袋套于病骨外,將袋口扎緊,使游離的病骨完全包裹于袋內(nèi),然后在袋之上方剪口,注入少量液氮,檢查袋口扎緊處有無漏液,如不漏則繼續(xù)注入液氮使病骨浸泡其中充分冷凍。刮去所有腫瘤組織,再冷凍,復(fù)溫,第三次冷凍。然后做好內(nèi)固定并以骨水泥填充骨腔還納病骨,修復(fù)關(guān)節(jié)韌帶。
液氮冷凍手術(shù)護(hù)理
1 術(shù)前準(zhǔn)備
1.1 心理護(hù)理
術(shù)前一天巡回護(hù)士主動(dòng)找病人談心,并作自我介紹,使病人產(chǎn)生親切感。了解病人目前的心理狀態(tài),對(duì)病人關(guān)心的疼痛問題,詳細(xì)解釋麻醉方法及效果。病人最擔(dān)心的是腫瘤組織切除后能否保留肢體及肢體功能的恢復(fù)情況,因此要耐心介紹手術(shù)方法和手術(shù)的預(yù)后,使他們對(duì)手術(shù)經(jīng)過有大致的了解,從而消除恐懼和憂慮。
1.2 特殊器材準(zhǔn)備
術(shù)前除了準(zhǔn)備足夠的液氮外,還需了解病情,根據(jù)病變位準(zhǔn)備充氣止血帶。結(jié)合病人年齡和X線片挑選合適的內(nèi)固定器械,現(xiàn)多采用加壓鋼板,送高壓蒸汽滅菌,電動(dòng)骨鉆充足電并用福爾馬林熏蒸。與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系,了解采用何種冷凍方法,以備好冷凍手術(shù)器具。采用注入法和漏斗法需準(zhǔn)備高壓滅菌的金屬漏斗,如采用浸泡法則需24h前將塑料袋經(jīng)福爾馬林熏蒸法滅菌(現(xiàn)在有已滅菌的一次性使用的潔凈袋)。檢查塑料袋有無破損,以免術(shù)中滲漏液氮致鄰近組織凍傷,影響療效并造成嚴(yán)重并發(fā)癥,如重要血管、神經(jīng)損傷,皮膚壞死。準(zhǔn)備足夠的干紗布巾、滅菌手套,如病變部位在四肢則準(zhǔn)備大棉墊,術(shù)后加壓包扎。
2 術(shù)中配合
2.1 麻醉、輸液
本組病例均采取連續(xù)硬膜外麻醉。于麻醉前建立靜脈通道,而不是在麻醉后,以便快速輸液和靜脈給藥,及時(shí)配合麻醉后低血壓的糾正。
2.2 必要的交談
對(duì)于手術(shù)中出現(xiàn)的電刀止血聲、榔頭敲擊聲、電動(dòng)骨鉆聲等各種刺激聲和病人逐一介紹清楚,使病人知曉,減少不良刺激對(duì)病人造成的傷害,從而消除緊張,以最佳的心理配合手術(shù)完成。
2.3 止血帶的應(yīng)用
病變位于長(zhǎng)骨者,應(yīng)用充氣止血帶,成人壓力上肢0.04kPa,下肢0.08kPa,兒童上肢0.03kPa,下肢0.06kPa。記錄充氣時(shí)間,1h后放氣,間隔10~15min重新充氣。手術(shù)時(shí)應(yīng)用止血帶對(duì)冷凍是一個(gè)有利條件,因出血減少,可使冷凍徹底。另外因使用止血帶阻斷血流,復(fù)溫可以更慢。
2.4 物品、器械的使用
由于切口長(zhǎng),創(chuàng)面大而深,為防止手術(shù)器械、敷料遺留于病人體內(nèi),手術(shù)過程中使用有帶干紗布巾,而不采用小紗布,并于術(shù)前、術(shù)后器械護(hù)士和巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)紗布巾、縫針和手術(shù)器械,必須準(zhǔn)確無誤。
2.5 保護(hù)正常組織
為了避免周圍正常組織及重要的血管、神經(jīng)遭受損害,在操作時(shí),切口周圍應(yīng)適當(dāng)予以保護(hù)。盡量將正常皮膚及軟組織牽開,同時(shí)用多層干紗布巾保護(hù)周圍軟組織及重要組織,千萬不可用濕巾保護(hù)正常組織,以免濕巾冷凍后與正常組織粘著,使正常組織長(zhǎng)時(shí)間冷凍而壞死。同時(shí)也應(yīng)避免直接噴射液氮于周圍正常的主要血管和神經(jīng)干上。本組病例中有5例并發(fā)局部皮膚壞死,與保護(hù)不周有關(guān)。
在浸泡法冷凍時(shí),要嚴(yán)密觀察塑料袋有無破損及液氮有無外溢,如有破損及外溢情況可立即在原塑料袋外再套入一只塑料袋并扎緊。
液氮罐
2.6 嚴(yán)密隔離技術(shù)
值得一提的是手術(shù)過程中要注意“無瘤操作”。待冷凍結(jié)束,腫瘤組織刮凈后,接觸過腫瘤組織的手術(shù)器械不可再用于正常組織,術(shù)者的手套也需要換,創(chuàng)面用蒸餾水沖洗干凈,以免腫瘤組織種植于正常組織。
2.7 觀察出血情況
因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面大,尤其是不能使用充氣止血帶者,滲血較多,在整個(gè)手術(shù)過程中巡回護(hù)士要密切觀察病人生命體征和末梢循環(huán)的變化,準(zhǔn)確估計(jì)出血量,及時(shí)輸液輸血。冷凍開始后,嚴(yán)密注意局部使用液氮對(duì)病人全身情況的影響。本組未發(fā)現(xiàn)局部使用液氮對(duì)病人全身情況造成明顯影響。
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