隨著生活水平的提高，人們?cè)絹?lái)越注重身體健康與美觀。液氮冷凍是目前皮膚科進(jìn)行醫(yī)療美容的常用手段之一，其操作簡(jiǎn)單便捷，但護(hù)理工作十分重要，直接影響到治療效果及愈后。我們回顧總結(jié)了2004-01—2007-12月我科采用液氮冷凍治療患者5 347例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

　1  資料與方法

   1.1  一般資料  5 347例患者中，男2 144例，女3 203例；年齡5.2～86歲；病程4月～37年；包括色素痣1 956例、尋常疣1 825例、跖疣360例、扁平疣267例、絲狀疣256例、脂溢性角化453例、血管瘤85例、皮角78例、肉芽腫25例、基底細(xì)胞癌22例、鱗癌20例。部分患者此前曾接受內(nèi)服、外用藥物治療，效果不佳。液氮罐

   1.2  治療方法  采用棉簽法即將棉簽蘸液氮后，迅速壓迫在皮損上面，直到皮損表面霜凍發(fā)白變硬為度，大約30～50s，一般凍融2～3次。根據(jù)患者性別、年齡、部位、皮損性質(zhì)等決定治療次數(shù)。冷凍后約2～3周待皮損局部痂皮脫落后2～3d再觀察療效。

   1.3  療效判斷  治愈：皮損完全消失，皮膚恢復(fù)正常；顯效：皮損消失，但留有輕度色素沉著斑或色素減退斑；進(jìn)步：皮損基本消失，但留有明顯色素沉著斑或色素減退斑；無(wú)效：治療效果不明顯或病人中途放棄治療，治愈加顯效計(jì)為有效。

   2  結(jié)果

   本組一般經(jīng)過(guò)1～5次治療，除失訪的102例外，治愈4 854例，顯效273例，進(jìn)步110例，無(wú)效8例（其中基底細(xì)胞癌6例、鱗癌2例），治愈率92.55%，有效率97.75%。

   3  護(hù)理

   3.1  治療前護(hù)理

   首先治療室需求寬敞明亮，室溫不宜過(guò)高，為患者備好鏡子；定期檢查冷凍器具的數(shù)量及完好，及時(shí)對(duì)有關(guān)物品進(jìn)行清潔消毒。其次給患者詳細(xì)講解治療過(guò)程、操作時(shí)間及可能的后果等以充分求得患者理解和配合。治療部位應(yīng)該充分暴露，既便于操作者更好的治療，又可防止凍傷周?chē)＝M織，選擇生理鹽水、新吉爾滅、安而碘等對(duì)患者皮損局部區(qū)域進(jìn)行清潔消毒處理。

   3.2  治療中護(hù)理

   以高度責(zé)任感、同情心，關(guān)心和體貼患者，消除其焦慮、恐慌的情緒，操作務(wù)求耐心細(xì)致，讓患者坐在椅子上或躺臥在床上；對(duì)于特殊部位宜采取相應(yīng)的體位，但一定要保證患者安全舒適。對(duì)于年老體弱、小兒或精神緊張的患者可以有家屬陪伴或協(xié)助固定。根據(jù)皮損大小、操作者自行制作相應(yīng)的棉簽，嚴(yán)格按照操作規(guī)程及冷凍時(shí)間，不宜過(guò)度，特別是小兒、年老體弱的患者，視病種、性別、部位而有所不同。每次治療間隔時(shí)間視局部反應(yīng)而定，一般1～2周或更長(zhǎng)。

   3.3  治療后護(hù)理

   3.3.1  治療后的護(hù)理主要是并發(fā)癥的觀察與處理[1]。冷凍治療后局部并發(fā)癥比較常見(jiàn)。

   ①疼痛 冷凍時(shí)幾乎所有患者均會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛，與治療部位、范圍、個(gè)體痛閾有關(guān)，但一般都能耐受。對(duì)于耳部、外生殖器、指趾等敏感部位，疼痛較劇烈時(shí)可給予止痛劑。

   ②水腫 冷凍治療后局部發(fā)生水腫是不可避免的，24h內(nèi)可達(dá)高峰，尤其眼周、包皮等組織疏松部位為明顯，一般不需要處理，數(shù)天后自行消退。對(duì)較為深在的皮損進(jìn)行冷凍治療時(shí)1～2d內(nèi)可出現(xiàn)大小不等的水皰甚至血皰，皰液多時(shí)可在無(wú)菌操作下，抽去皰液，清潔保護(hù)瘡面，給予包扎，避免與水接觸，待其自然結(jié)痂，以防繼發(fā)感染。

   ③糜爛 出現(xiàn)糜爛者，可給予0.25‰呋喃西林溶液或1∶8 000高錳酸鉀溶液等冷敷,新霉素軟膏或紅霉素軟膏外用，必要時(shí)可內(nèi)服抗生素?cái)?shù)日，以避免繼發(fā)感染。

   ④出血 比較少見(jiàn)，本組中除4例因皮損部位靠近淺表小血管，冷凍后出現(xiàn)少量出血外，其他無(wú)出血現(xiàn)象。對(duì)于小的出血可教會(huì)患者自行壓迫止血；較大的血管瘤或腫瘤治療數(shù)天內(nèi)，須密切注意觀察有無(wú)出血傾向，一般地說(shuō)，液氮冷凍對(duì)直徑2mm以上的血管損傷不大，一般很少發(fā)生大出血。

   ⑤色素改變 包括色素沉著和色素脫失。因液氮冷凍為一人工制造的炎癥過(guò)程，炎癥后繼發(fā)色素沉著也是必然的。又因皮膚黑色素細(xì)胞對(duì)冷凍較為敏感，所以冷凍后造成病灶周?chē)孛撌б渤Ｒ?jiàn)，局部皮膚色素改變一般于數(shù)月至1年可以逐漸消退。可囑口服維生素C，外涂氧化鋅霜等防光劑；本組中多數(shù)有色素改變，均在1年內(nèi)恢復(fù)正常。

   ⑥神經(jīng)損傷 治療指?jìng)?cè)、頜角、耳后區(qū)等淺表神經(jīng)干分布的部位時(shí)，治療時(shí)應(yīng)輕微加壓并且減少冷凍時(shí)間，造成避免神經(jīng)的損傷。

   ⑦慢性潰瘍 操作者應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，注意治療前的清潔消毒和無(wú)菌操作。對(duì)伴有循環(huán)障礙或糖尿病患者，不宜過(guò)深治療，以防造成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。

   ⑧瘢痕形成 只發(fā)生于瘢痕體質(zhì)或合并感染時(shí)可能發(fā)生，應(yīng)淺冷凍治療，注意觀察皮損部位。液氮罐

   3.3.2  全身反應(yīng)

   極少數(shù)患者冷凍時(shí)或者冷凍后復(fù)溫時(shí)可以發(fā)生全身反應(yīng)，常出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢厥冷等休克樣癥狀，多由于精神緊張或空腹所致；治療中出現(xiàn)蕁麻疹、心臟傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)予高度重視。本組中有2例患者發(fā)生虛脫，都是65歲以上的老年人因精神過(guò)度緊張所致。一旦發(fā)生全身反應(yīng)，必須立即停止治療，讓患者臥床休息，飲些溫糖水或給予靜注高滲葡萄糖溶液，一般很快便會(huì)恢復(fù)。

   3.4  心理護(hù)理

   皮膚病不同于其他的內(nèi)外科疾病的特點(diǎn)，看得見(jiàn)、摸得著，直觀性較強(qiáng)，由于患者年齡、性別、文化程度、社會(huì)認(rèn)知等差異，患者及家屬往往有自己認(rèn)為“正確”的治療處理方法。這就需要我們醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行充分溝通，允許患者提問(wèn)題，要站在患者及家屬的立場(chǎng)上同情、理解和接受他們的感受，創(chuàng)造一種和諧的環(huán)境氣氛。另外根據(jù)患者皮損性質(zhì)、大小，給患者有針對(duì)性地形象地講解有關(guān)冷凍治療的原理、時(shí)間、次數(shù)、治療后的反應(yīng)及其病理演變過(guò)程等，消除患者的思想顧慮，樹(shù)立治療的信心，讓患者明白皮損消退是一個(gè)緩慢的過(guò)程，需要一定的時(shí)間，個(gè)別的皮損還有可能復(fù)發(fā)；使患者充分信任醫(yī)務(wù)人員，主動(dòng)配合完成各次治療，同時(shí)也避免了一些不必要的醫(yī)患糾紛的發(fā)生。液氮罐

   4  討論

   液氮為無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味的液體，沸點(diǎn)-196℃，不易燃、不易爆，使用安全，是目前皮膚科冷凍美容療法常用的致冷劑[2]。液氮冷凍治療機(jī)理是利用低溫作用于病變部位，導(dǎo)致局部組織形成冰晶，細(xì)胞脫水壞死或誘發(fā)生物效應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到治療目的[1]。冷凍還可誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致多種抗原釋放和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促使遠(yuǎn)處的病損好轉(zhuǎn)或消退[3]。本組患者大部分為局部增生性皮膚病，采用液氮冷凍治療取得滿意療效，有效率為97.75%，治愈率92.55%，無(wú)效8例中基底細(xì)胞癌6例、鱗癌2例，且皮損均位于顏面部的眼鼻周?chē)?，冷凍的范圍和深度受到一定的限制。本組中有12例患者冷凍治療后繼發(fā)感染，其中面部5例，腰背部3例，手指足趾4例，均與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)系。因此，作為醫(yī)務(wù)人員既要精心診治，同時(shí)必須重視對(duì)患者的護(hù)理工作?，F(xiàn)在“以病人為中心”的整體護(hù)理模式，已經(jīng)深入到護(hù)理工作的方方面面，我們要有高度的責(zé)任心，運(yùn)用各種醫(yī)學(xué)知識(shí)去指導(dǎo)和幫助患者。定期檢查冷凍器具的數(shù)量與完好，及時(shí)對(duì)有關(guān)物品進(jìn)行清潔，做好皮損處的清潔或消毒，特別是面部或易摩擦的部位，以防治感染。學(xué)會(huì)并善于應(yīng)用心理護(hù)理，取得患者密切配合，避免全身反應(yīng)的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等等，這些對(duì)患者康復(fù)都有極其重要的作用。