摘要 本文報告48例骨巨細(xì)胞瘤,用病灶徹底刮除、液氮灌注冷凍及自身髂骨植骨治療。經(jīng)隨訪2年3個月~17年4個月,取得好的效果。
液氮罐
關(guān)鍵詞 骨巨細(xì)胞瘤;病灶徹底刮除;
液氮罐注冷凍
骨巨細(xì)胞瘤是一種常見的進(jìn)行性破壞的原發(fā)骨腫瘤。常用的治療方法多種,但術(shù)后復(fù)發(fā)、惡變、轉(zhuǎn)移及至死亡者屢有報道。因此,努力探索更好的治療方法,是當(dāng)前和今后的迫切任務(wù)。國外Marcove(1973)最早應(yīng)用液氮治療骨巨細(xì)胞瘤,國內(nèi)于1977年也報道了這種治療方法[2]。我科從1978~1995年對經(jīng)病理證實的骨巨細(xì)胞瘤48例行液氮冷凍手術(shù)治療,取得滿意效果。介紹如下。
1 臨床資料
本組48例中男32例,女16例。年齡24~66歲間,平均年齡42歲。左側(cè)肢體31例,右側(cè)17例。發(fā)病部位以膝關(guān)節(jié)附近最多,其中股骨下端19例,脛骨上端24例,其他股骨上端2例脛骨下端、肱骨及橈骨遠(yuǎn)端各1例。病理按Jette氏三級分法:Ⅰ級10例,Ⅱ級14例,Ⅲ級24例。治療方法與結(jié)果,所有病例均行病灶徹底刮除,用液氮經(jīng)漏斗直接灌入腫瘤殘腔冷凍治療,后取自身髂骨植骨,石膏固定。隨訪時間最短2年3個月,最長17年4個月。結(jié)果病變愈合,患肢功能正常者40例;病變復(fù)發(fā)再次刮除冷凍植骨愈合6例,患者高度恐癌截肢1例,合并股神經(jīng)癱1例,3個月后逐漸恢復(fù)正常。
2 操作方法
切口遠(yuǎn)離主要血管神經(jīng)干走行部位,充分松動與牽開周圍組織,并用多層干紗布或棉墊保護(hù)之,病灶開窗選骨壁最薄處,窗口向上,徹底刮除病變,充分止血,特別要把殘腔內(nèi)的積血清除干凈。若在病灶清除時刮穿殘腔骨壁,則用干紗布或棉填塞缺口,用灌注法將液氮經(jīng)漏斗直接注入腫瘤殘腔內(nèi)。每次治療需3個凍融期,冷凍5~10分鐘,間隔20分鐘,使其自然復(fù)溫。倘若病灶腔較大,出血較多,亦可采用冷凍—刮(切)除—冷凍的方式進(jìn)行。取自身髂骨植骨。術(shù)后2周拆線,石膏固定。
液氮罐
3 討論
3.1 病例選擇
無論骨巨細(xì)胞瘤的病理級別,對長管狀骨的巨細(xì)胞瘤,只要腫瘤未侵入軟組織,均采用灌注法;而對于扁平骨、手足短管狀骨或脊柱的巨細(xì)胞瘤,視其周圍組織的情況,應(yīng)否將腫瘤完全暴露,一般采用接觸法冷凍,即用冷凍探桿頂端直接接觸腫瘤殘腔表面進(jìn)行冷凍,植骨與固定與否應(yīng)以病灶部位決定。
3.2 冷凍手術(shù)的機(jī)制
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,冷凍導(dǎo)致生物細(xì)胞死亡是冷凍生物學(xué)多種因素綜合作用的結(jié)果。低溫使細(xì)胞內(nèi)及組織結(jié)冰,冰晶形成,引起細(xì)胞脫水,滲透壓及酸堿度改變,電解質(zhì)紊亂,細(xì)胞類脂蛋白復(fù)合體變性;冷凍又使毛細(xì)血管栓塞或血流郁滯,細(xì)胞因缺氧而崩解,均可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。有文獻(xiàn)報道冷凍治療所造成的骨腔壁骨壞死的深度可達(dá)2cm。一般認(rèn)為,腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞對冷凍更敏感。冷凍還產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。病變復(fù)發(fā)再手術(shù)的6例,術(shù)中在腫瘤殘腔骨壁上取標(biāo)本多處病檢,可見腫瘤組織呈凝固壞死,其間有免疫活性細(xì)胞浸潤。
3.3 冷凍技術(shù)
冷凍的目的在于使受凍的病變細(xì)胞獲得最大限度的壞死,而又不致于引起附近組織的損傷及關(guān)節(jié)功能障礙。因此,要求提供最適冷凍條件;選擇最佳致冷劑;采用最有效的冷凍方法。最適冷凍條件,包括冷凍程度、凍融速度、凍融時間和次數(shù),冷凍范圍及病灶的血液供應(yīng)情況等,一般說來最主要的是降溫快、復(fù)溫慢,對細(xì)胞有巨大的破壞作用。致冷劑有液氮(-196°C、笑氣(-89°C)、干冰(-78°C)及氟利昂(-70°)。因液氮具有降溫低,安全及來源廣的優(yōu)點,故臨床應(yīng)用最廣泛。冷凍方法有接觸法、噴射法、灌注法、侵入法及剌入法等。本組均為長管狀骨巨細(xì)胞瘤,采用最好的液氮灌注法,收到較好療效。
3.4 冷凍手術(shù)的評價
冷凍手術(shù)的優(yōu)點,如止血、鎮(zhèn)痛、操作簡便、術(shù)后功能恢復(fù)好,細(xì)胞破壞徹底及生物(免疫)效應(yīng)等。缺點有皮膚壞死、感染、血腫、遲發(fā)骨折和神經(jīng)麻痹等。我們認(rèn)為只要術(shù)前準(zhǔn)備充分,嚴(yán)格技術(shù)操作,缺點是完全可以避免的。本組除1例神經(jīng)短期麻痹外,余無感染、惡變、骨折、皮膚壞死等并發(fā)癥。
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